Информированное согласие пациента на ортопедическое лечение

ПРИЛОЖЕНИЕ К ДОГОВОРУ

В соответствии со статьей 32 Основ законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие.

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА    СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ – УСТРАНЕНИЕ ДЕФЕКТОВ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ И ЗУБНЫХ РЯДОВ 

Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся информация о предстоящем стоматологическом вмешательстве, и что я согласен(на) с предложенными мне условиями проведения.

Я соглашаюсь с тем, что ортопедическое стоматологическое лечение будет проводить врач-стоматолог ______________________________________________________________________.

Этот документ содержит необходимую для меня информацию для того, чтобы я был(а) ознакомлен(а) с предлагаемым мне лечением и мог(ла) бы отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.
Доктор поставил мне следующий Диагноз: ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________
и обосновал необходимость проведения ортопедического лечения.

Я ознакомлен с планом проведения подготовительных мероприятий перед началом ортопедического лечения, а также с планом самого ортопедического лечения.

Я информирован о возможных альтернативных вариантах протезирования.

Я понимаю, что, если не проводить ортопедическое лечение, могут возникнуть осложнения, связанные с нарушением гармоничного взаимоотношения челюстей и зубов-антагонистов. В результате чего могут происходить следующие патологическое процессы: перелом зуба после проведенного эндодонтического лечения, убыль костной ткани, развитие и прогрессирование заболеваний пародонта, появление повышенной чувствительности и подвижности зубов, снижение эффективности жевания, ухудшение эстетических и косметических показателей, нарушение речи, развитие или обострение хронических заболеваний желудочнокишечного тракта. Также возможны осложнения, связанные с патологическим состоянием височно-нижнечелюстного сустава: головная боль, боль в области лица и задней поверхности шеи, бы-строе утомление мышц лицевого скелета при жевании.

Также я был(а) информирован(а), что ортопедическое лечение – это сложный комплекс мероприятий, направленных на нормализацию функционального и эстетического состояния зубо-челюстно-лицевой системы. Ортопедическое лечение характеризуется длительностью (до нескольких месяцев) и сложностью, обусловленной серьезностью вмешательства в зубочелюстно-лицевую систему и организм в целом. Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(на) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения.

Доктор информировал меня о необходимости строгого соблюдения этапов ортопедического лечения.

Я понимаю необходимость проведения регулярных стоматологических осмотров и обязуюсь приходить на контрольные осмотры по графику, обговоренному с доктором.

Я знаю, что необходимо тщательно соблюдать индивидуальную гигиену полости рта, чистить зубы 2 раза в день после приема пищи (после завтрака и после ужина, после обеда возможно полоскание полости рта водой). Я информирован, что должен придерживаться особых правил питания, исключающих возможность механического повреждения ортопедических конструкций и других реставраций зубов, а также исключить любые действия, которые могут привести к травме зубов и челюстей.

Я даю согласие на проведение местного обезболивания и на все медицинские действия, которые врач сочтет необходимым провести для улучшения моего состояния в процессе лечения.

Я информировал(а) врача и дал(а) полную оценку своему общему состоянию здоровья. Также я сообщил(а) обо всех предшествующих аллергических или необычных реакциях на лекарственные препараты и средства местного обезболивания, продукты питания, укусы насекомых, пыльцу растений, кровь, пыль и предметы обихода; сообщил(а) об особенностях кровотечения при травме, а также о других особенностях, связанных с моим здоровьем.

Я даю согласие на проведение подготовительного этапа ортопедического лечения, фотографию, видеосъемку и проведение рентгенологического контроля, которые будут выполнены для определения качества лечения, прогнозирования результатов ортопедического лечения и обеспечения полной медицинской информацией обо мне.

Я удостоверяю своей подписью следующие факты:
— данный документ мною внимательно изучен и мне полностью понятен;
— я понимаю назначение данного документа;
— я подтверждаю свое согласие на проведение ортопедического лечения с учетом названных обстоятельств.

Настоящее Приложение является неотъемлемой частью истории болезни.

«___» ____________ 200 _ г. _______________________________________________________
Фамилия, имя, отчество и подпись пациента

________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество и подпись врача